Robte naplno to, čo vás baví, bez obmedzení

1

Informácie o nežiaducich účinkoch

Popis nežiaducich účinkov *:

Dátum vzniku podozrenia na nežiaducu reakciu *:

2

Meno a priezvisko*:

Pohlavie*:

MužŽena

Dátum narodenia (stačí rok) *:

Telefón*:

Email*:

Adresa*:

Doplňujúce zdravotné informácie (chronická choroba, alergie, gravidita ...) *:

3

Názov doplnku stravy*:

Použité od*:

Do*:

Denná dávka*:

Šarža*:

Iné, v súčasnosti užívané lieky/doplnky stravy*:

4

Odoznela reakcia po vysadení doplnku stravy?*:

Prejavila sa reakcia po opätovnom použití doplnku stravy?*:

204 + 96000 =