Odoslanie hlásenia o nežiaducom účinku liečiva

1. Informácie o osobe, u ktorej sa vyskytlo podozrenie na nežiaduci účinok liečiva

Pohlavie:
Dátum narodenia (rok narodenia alebo vek):*
Dátum výskytu podozrenia na nežiaduci účinok:
Stručný popis nežiaducej reakcie:*
Doplňujúce informácie o zdravotnom stave (chronické ochorenia, alergie, tehotenstvo a pod.):

2. Informácie o liečive (liek podozrivý z vyvolania nežiaduceho účinku)

Názov liečiva:*
Užívaná denná dávka:

Prípravok podávaný od – do (deň, mesiac, rok):

od:
do:
Číslo šarže:
Ďalšie, súčasne užívané liečivá::

3. Informácie o priebehu nežiaduceho účinku liečiva

Bolo vykonané nejaké opatrenie na zmiernenie nežiaduceho účinku?:
Po vysadení liečiva reakcia odznela:
Reakcia sa znovu objavila po opätovnom nasadení liečiva:

V záujme objektívneho zhodnotenia vášho hlásenia o podozrení na nežiaduci účinok, uveďte svoje kontaktné údaje a naši odborníci vás budú priamo kontaktovať.:

Meno:

Vyplňte aspoň jeden z troch nasledovných údajov (tieto údaje nebudú spájané s vyššie uvedeným prípadom, budú použité len v tom prípade, ak vás budú musieť naši odborníci kontaktovať za účelom zistenia prípadných ďalších potrebných informácií).:

Telefón:**
e-mail:**
Adresa:**
Opíšte prosím znaky z obrázku:

Vopred ďakujeme za vyplnenie tohto dotazníka. Vami poskytnuté informácie prispejú k zvýšeniu dohľadu nad bezpečnosťou liečiv.

Ing. Mária Štúňová
Lokálna kontaktná osoba pre farmakovigilanciu
E-mail: drug.safety@proenzi.sk
Tel.: +421 41 5053 165
Proenzi s.r.o.

* požadovaný údaj
** AT_LEAST_ONE_REQUIRED